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	ご注文日　： 平成　　年　　月　　日
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	配達希望時間 ：　　なし　・ 午前中 ・ 12-14時 ・ 14-16時 ・ 16-18時 ・ 18-20時 ・ 20-21時
	【 お知らせ 】 ※送料・代金引換手数料はご注文の合計金額が１０,０００円（税込）以上の場合は、無料。 　 １０,０００円（税込）未満の場合は、別途 送料全国一律６４０円（税込） 　 代金引換手数料３１５円（税込）をお客様のご負担とさせていただきます。
	商品名 単価 ご購入数 萬寿のしずく 500ml １〜４本：￥4,100（税込） 本　 萬寿のしずく 500ml 5本セット：￥19,000（税込） セット　 萬寿のしずく 500ml １0本セット：￥37,500（税込） セット　 萬寿のしずく 500ml 20本セット：￥74,000（税込） セット　 　 合計金額 円
	送信先 ：ベストストアー　　　FAX番号 ：03-3246-9558